Додаток 4
до Інструкції з ведення Державного
реєстру актів цивільного стану громадян

Витяг
з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про шлюб щодо підтвердження дошлюбного прізвища

• Номер витягу в Реєстрі.
• Назва органу реєстрації актів цивільного стану громадян, який сформував витяг.
• Дата та час формування витягу в Реєстрі.
• Прізвище, власне ім'я, по батькові фізичної особи, на запит якої видано витяг.
• Відомості про документ, на підставі якого надано витяг з Реєстру.
• Відомості про параметри запиту, за якими відбувався пошук інформації у Реєстрі.
• Відомості про внесення актового запису до Реєстру:
  • дата внесення до Реєстру;
  • реєстраційний номер, за яким зареєстровано внесення до Реєстру відомостей про акт цивільного стану;
  • відомості про реєстратора.
• Відомості про актовий запис:
  • номер актового запису у відповідній книзі реєстрації актів цивільного стану;
  • дата складання актового запису;
  • найменування органу реєстрації актів цивільного стану, що здійснив реєстрацію акту цивільного стану;
  • найменування органу реєстрації актів цивільного стану на дату складання актового запису (за наявності та бажанням особи отримати такі відомості).
• Відомості про поновлення актового запису:
  • позначка, що актовий запис поновлено;
  • документ, на підставі якого поновлено актовий запис (за наявності та бажанням особи отримати такі відомості);
  • дата реєстрації шлюбу (за наявності та бажанням особи отримати такі відомості).
• Відомості про осіб, між якими зареєстровано шлюб:
  • прізвище (до та після реєстрації шлюбу);
  • ім'я;
  • по батькові.
• Відомості про розірвання шлюбу (за наявності):
  • номер актового запису у відповідній книзі реєстрації актів цивільного стану;
  • дата складання;
  • назва органу, що склав актовий запис;
  • реєстраційний номер, за яким зареєстровано внесення до Реєстру відомостей про акт цивільного стану, який розривається;
  • дата і номер рішення суду, повне найменування суду, яким ухвалено рішення.
• Відомості про анулювання актового запису про шлюб (за наявності):
  • дата і номер рішення суду;
  • повне найменування суду, яким ухвалене рішення, або дата і номер висновку відділу реєстрації актів цивільного стану, найменування відділу реєстрації актів цивільного стану, яким складено висновок.
• Відомості про реєстратора, який надав витяг.
• Прізвище, власне ім'я, по батькові керівника органу реєстрації актів цивільного стану громадян та його підпис.
• Печатка.

(додаток 4 із змінами, внесеними згідно з наказами
Міністерства юстиції України від 12.02.2009 р. N 257/5,
від 18.08.2009 р. N 1487/5,
від 14.05.2010 р. N 1041/5)