Додаток 13
до Інструкції з ведення Державного
реєстру актів цивільного стану громадян 

Витяг
з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про відсутність актового запису цивільного стану

• Номер витягу в Реєстрі.
• Назва органу реєстрації актів цивільного стану громадян, який сформував витяг.
• Дата та час формування витягу в Реєстрі.
• Прізвище, власне ім'я, по батькові фізичної особи, на запит якої видано витяг.
• Відомості про документ, на підставі якого надано витяг з Реєстру.
• Назва компетентного органу, для якого призначений витяг.
• Відомості про параметри запиту, за якими відбувався пошук інформації у Реєстрі.
• Відмітка про те, що в Реєстрі інформація відсутня.
• Відомості про проведену перевірку в архіві органу реєстрації актів цивільного стану громадян:
  • назва органу реєстрації актів цивільного стану громадян, яким проведено перевірку;
  • відомості про населені пункти, за якими проведено перевірку;
  • період проведення перевірки за первинними актовими записами;
  • період проведення перевірки за поновленими актовими записами;
  • відомості про те, що відповідні книги реєстрації актів цивільного стану громадян за певні роки за зазначеним населеним пунктом збереглися, збереглися частково, не збереглися (зазначається одна з підстав).
• Відмітка про те, що з питань поновлення актового запису цивільного стану можна звернутися до відділу реєстрації актів цивільного стану за місцем проживання.
• Відомості про реєстратора, який надав витяг.
• Прізвище, власне ім'я, по батькові керівника органу реєстрації актів цивільного стану громадян та його підпис.
• Печатка.