Додаток 21
до Інструкції з ведення Державного
реєстру актів цивільного стану громадян 

Повний витяг
з Державного реєстру актів цивільного стану громадян щодо актового запису про зміну імені

• Номер витягу в Реєстрі.
• Назва органу реєстрації актів цивільного стану громадян, який сформував витяг.
• Дата та час формування витягу в Реєстрі.
• Назва юридичної особи, на запит якої видано витяг.
• Відомості про документ, на підставі якого надано витяг з Реєстру.
• Відомості про параметри запиту, за якими відбувався пошук інформації у Реєстрі.
• Відомості про внесення актового запису до Реєстру:
  • дата внесення до Реєстру;
  • реєстраційний номер, за яким зареєстровано внесення до Реєстру відомостей про акт цивільного стану;
  • відомості про реєстратора.
• Відомості щодо актового запису про зміну імені:
  • номер актового запису у відповідній книзі реєстрації актів цивільного стану;
  • дата складання актового запису;
  • відомості про поновлення актового запису;
  • найменування органу реєстрації актів цивільного стану, що здійснив реєстрацію акту цивільного стану;
  • прізвище, власне ім'я, по батькові особи, що здійснила реєстрацію, її посада;
  • відмітки.
• Відомості про фізичну особу, яка змінює прізвище, власне ім'я, по батькові:
  • прізвище до зміни;
  • ім'я до зміни;
  • по батькові до зміни;
  • прізвище після зміни;
  • ім'я після зміни;
  • по батькові після зміни;
  • дата народження;
  • місце народження;
  • громадянство;
  • національність (за наявності);
  • відомості про стосунок до військової служби (за наявності);
  • місце проживання;
  • відомості про паспорт або паспортний документ.
• Відомості щодо актового запису про народження фізичної особи, яка змінює прізвище, власне ім'я, по батькові (назва органу реєстрації актів цивільного стану, який зареєстрував народження, дата складання, номер актового запису у книзі реєстрації актів цивільного стану, реєстраційний номер, за яким зареєстровано внесення до Реєстру відомостей про акт цивільного стану).
• Відомості про суму державного мита, що підлягає стягненню, та її сплату.
• Відомості про видані свідоцтва:
  • серія та номер свідоцтва;
  • дата видачі свідоцтва;
  • серія та номер повторно виданих свідоцтв, дата їх видачі;
  • найменування органу реєстрації актів цивільного стану, який видав свідоцтво (повторне свідоцтво);
  • відомості про особу органу реєстрації актів цивільного стану, яка видала свідоцтво (повторне свідоцтво).
• Відомості про внесені до Реєстру зміни:
  • дата внесення відомостей про зміну;
  • реєстратор, який вніс зміни;
  • відомості про підставу внесення змін;
  • суть змін.
• Відомості про реєстратора, який надав витяг.
• Прізвище, власне ім'я, по батькові керівника органу реєстрації актів цивільного стану громадян та його підпис.
• Печатка.